Температура при простатите
Хронический цистит и непроизвольное частое мочеиспускание лечение
  • Автор: VB Warlord |
  • Дата: 4.11.2014, 02:04 |
  • Просмотров: 457

определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускания (уединение, гигиена и др.).

Если наполненный мочевой пузырь может разбудить ребенка, то корковый контроль над функцией мочеиспускания сформирован [12].

Учитывая возраст, недержание мочи, как наиболее яркое проявление расстройства мочеиспускания, считается патологией обычно у детей старше 5 лет. В этом возрасте регулярное недержание мочи требует обследования и лечения у различных специалистов [3, 5, 10, 16].

НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нормальная функция нижних мочевых путей состоит из двух фаз - фазы накопления мочи и фазы опорожнения - и определяется сложным взаимодействием между мочевым пузырем, сфинктерным аппаратом, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы. Нарушения этих взаимосвязей может иметь место как в фазу накопления, так и в фазу выделения. Все эти нарушения носят название "нейрогенный мочевой пузырь" - это собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях, и характеризующееся изменениями со стороны уроэпителия или поражением гладкомышечной структуры мочевого пузыря.

Мышцы мочевого пузыря (детрузор) могут иметь нормальную функцию и патологическую: или гиперактивную, которая возникает только в фазу наполнения и проявляется непроизвольными сокращениями детруvзора, не подавляемыми волевым усилием; или гипоактивную, возникающую в фазу выделения и проявляющуюся снижением или отсутствием сократительной активности мочевого пузыря, что приводит к нарушению его опорожнения.

Самыми крайними нарушениями накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря являются различные формы недержания мочи. В настоящее время наиболее приемлемой для использования в урологии детского возраста является классификация недержания мочи, предложенная профессором Е.Л. Вишневским (2001) [3].

Недержание мочи:

Урологическая патология и инфекция мочевыводящих путей.

Распространенность энуреза варьирует в зависимости от возраста: в 5-летнем возрасте он широко распространен и встречается у 15-20% детей, к 10-летнему - у 5%, среди подростков им страдают 2% детей, а среди лиц старше 18 лет - 0,5%. Мальчики страдают энурезом в 1,5-2 раза чаще девочек [11].

Принято подразделять энурез на первичный (ребенок с рождения никогда не был "сухим") и вторичный, который возникает после периода стабильного контроля со стороны ребенка за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев). Термином "моносимптоматический энурез" характеризуются только ночные мочеиспускания. Такой вариант наиболее распространен у детей и встречается в 60-85% случаев. Под "полисимптоматическим энурезом" подразумевается сочетание ночного недержания с другими нарушениями мочеиспускания -ургентностью, поллакиурией, дневным недержанием мочи - то есть симптомами ГАМП (15-40%) [1].

Если при проведенном обследовании ребенка не выявлено отклонений, говорят о неосложненном энурезе. При осложненном энурезе в ходе обследования выявляются неврологические расстройства, инфекции или анатомо-функциональные изменения мочевыводящих путей.

ДИАГНОСТИКА

Четкий алгоритм диагностических мероприятий позволяет врачу при первичном обращении пациентов с жалобами на нарушения мочеиспускания и недержание мочи определить, в какой степени это состояние является проявлением ГАМП или моносимптоматического энуреза, лечение которых входит в компетенцию педиатра.

В первую очередь необходимо тщательно собрать анамнестические данные, причем помимо акушерского анамнеза следует уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, наличие энуреза у родителей и родственников. В анамнезе жизни ребенка кроме перенесенных заболеваний и травм выясняются особенности воспитания, формирование навыков опрятности, поведение ребенка, условия проживания в семье, питьевой режим (детям старше года требуется не более 1,0-1,5 литра жидкости в сутки), характер сна.

При первичном обращении к врачу собирается подробный анамнез нарушений мочеиспускания с уточнением возраста возникновения, наличия и длительности "сухого" периода, частоты эпизодов недержания мочи и времени их возникновения (день, ночь), характера струи мочи, наличия императивных позывов, недержания мочи при напряжении, наличия сопутствующего запора или энкопреза и инфекции мочевыводящих путей. Детальное тщательное изучение истории болезни заболевания позволит избежать в последующем многих ненужных обследований и правильно назначить необходимую терапию.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функциональное состояние оценивается путем регистрации родителями ритма спонтанных мочеиспусканий у ребенка в домашних условиях в течение 2-3 дней (отмечается время и объем каждого мочеиспускания, результаты записывают в виде таблицы); врачом заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить "зрелый тип мочеиспускания" и синдром императивного мочеиспускания. В дальнейшем эти данные помогут оценить эффективность проводимой терапии [3].

При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной и рефлекторной сферы (обязательно исследуется чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера).

Обязательно проведение нескольких общих и одного количественного анализов мочи, при необходимости - бактериологического исследования. Показана проба Зимницкого для оценки функционального состояния почек.

Для исключения пороков развития мочевой системы используется скрининг-метод - проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. Необходимо проводить исследование до и после мочеиспускания, лежа и стоя. С помощью ультразвукового исследования можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи (в норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 10% от выделенной).

Таким образом, исключив на первичном этапе порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, эндокринную патологию, педиатр может назначить терапию.

При выявлении урологической патологии пациенты нуждаются в обследовании в условиях специализированного стационара.

ТЕРАПИЯ

Лечение ГАМП направлено на снятие незаторможенных сокращений детрузора и увеличение эффективного объема мочевого пузыря.

Методы лечения ГАМП состоят из немедикаментозных мероприятий и фармакотерапии. Немедикаментозное лечение включает в себя поведенческую терапию, упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи, нейромодуляцию, физиотерапию).

В настоящее время фармакотерапия является одним из самых распространенных и эффективных методов лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей [2, 10, 13, 17, 21]. Метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и регуляции воздействия.

Несмотря на большой арсенал лекарственных средств, основными для лечения расстройств мочеиспускания, возникающих на фоне снижения емкости мочевого пузыря, принято считать препараты М-холинолитического ряда [14, 15, 18]. Данные препараты за многие годы применения зарекомендовали себя достаточно эффективными в плане коррекции микционных нарушений и до сих пор остаются первой линией фармакологической терапии при ГАМП.

Препаратом наиболее известным, единственным разрешенным к применению в педиатрической практике в России является оксибутинина гидрохлорид (Дриптан), использование которого приводит к увеличению эффективного объема мочевого пузыря на 25%, способствуя накоплению мочи за счет расслабляющего действия на мышцу мочевого пузыря (подавляет сокращение гладких миоцитов детрузора).

Возможность гибкого режима дозирования препарата позволяет пациентам обретать контроль над ГАМП, облегчая нахождение баланса между эффективностью и переносимостью оксибутинина (табл. 1) [14, 21].

Таблица 1. Режим дозирования оксибутинина

Дети старше 5 лет Утро День Вечер
Начало терапии 1/2 табл.   1/2 табл.
При необходимости можно увеличить или уменьшить дозу в соответствии с клинической картиной
Максимальная доза      
5-9 лет 1/2 табл. 1/2 табл. 1/2 табл.
9-12 лет 1 табл.   1 табл.
12 лет и старше 1 табл. 1 табл. 1 табл.

Вместе с тем, новые данные о патогенезе расстройств мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре (а они свидетельствуют о нарушении притока крови, что обусловлено симпатикозависимым спазмом артерий и, следовательно, развитием ишемии детрузора) открывают возможность применения α1-адреноблокаторов у детей, а также, для повышения эффективности терапии, добавления в схемы лечения препаратов и методов, улучшающих кровоснабжение мочевого пузыря (пикамилон, гипербарическая оксигенация). По-видимому, в ближайшем будущем перспективным для лечения ГАМП будет использование сочетанного применения М-холинолитиков с α1-адреноблокаторами [6, 8, 9].

Лечение энуреза. Учитывая результаты многочисленных исследований, определивших полиэтиологичность энуреза и невозможность в большинстве случаев его очевидной причины, в подходах к лечению существует значительное разнообразие. В последние годы наиболее эффективными считаются два основных направления: коррекция поведения и использование фармакологических средств. При выборе терапии ориентируются на достижение стойкого эффекта, то есть увеличение продолжительности "сухого" периода [11, 19, 20, 21].

Немедикаментозная терапия:

Источник: http://medi.ru/doc/j0108018.htm

  • » Комментарии (15)